למרבה הצער, תאונות דרכים רבות גורמות לנזקים חמורים ומובילות אנשים צעירים ומבוגרים כאחד למצב סיעודי. הכוונה היא למצב שבו הנפגע זקוק לעזרת הזולת לצורך ביצוע פעולות יומיומיות כמו רחצה, אכילה וקימה מהמיטה.
מי זכאי לקבל קצבת שירותים מיוחדים?
מבוטח בביטוח הלאומי העומד בכל התנאים שלהלן:
- השגחה או עזרה – המבוטח זקוק לעזרה רבה של הזולת בפעולות יומיומיות כמו ניידות בבית, רחצה, אכילה ולבישה או שהוא זקוק להשגחה מתמדת למניעת סכנת חיים לאחרים או לעצמו.
- גיל – המבוטח בן 18 ושלושה חודשים לכל הפחות.
- אם המבוטח הגיע לגיל הפרישה, באפשרותו להגיש את התביעה לקבלת קצבה לכל המאוחר עד שישה חודשים לאחר גיל הפרישה. המבוטח יהיה זכאי לקבל את הקצבה אם רופא מטעם המוסד לביטוח לאומי יקבע שהיה זכאי לקבל את הקצבה בתקופה שלפני הגיעו לגיל זה.
- אם המבוטח נמצא זכאי לקבל את הקצבה לפני גיל הפרישה, כל עוד הוא ימשיך לענות על תנאי הזכאות, יהיה באפשרותו להמשיך לקבל את הקצבה גם לאחר גיל הפרישה.
- המבוטח נמצא בארץ – על מגיש התביעה לקבלת הקצבה להימצא בארץ, למעט במקרים החריגים הבאים:
- מגיש תביעה לקבלת קצבת שירותים מיוחדים הנמצא בחו"ל, יוכל להמשיך לקבל את הקצבה עד שלושה חודשים ממועד היציאה מהארץ, בתנאי שקיבל את הקצבה במשך חודשיים ברציפות לכל הפחות לפני היציאה מהארץ.
- מגיש תביעה לקבלת קצבה שיצא לחו"ל לצורך עבודה מטעם מעסיק ישראלי (שלו או של בן זוגו) או לצורך קבלת טיפול רפואי, עשוי להיות זכאי לקבלת הקצבה עד שנתיים מהמועד שבו יצא לחו"ל (בהתאם לשיקול הדעת של המוסד לביטוח לאומי).
- מגיש תביעה שנמצא בחו"ל בשליחות מדינת ישראל, יהיה זכאי להמשיך לקבל את הקצבה ללא שום מגבלת זמן, כל עוד ימשיך לעמוד בשאר התנאים.
- המבוטח עומד באחד מהתנאים הבאים:
- המבוטח מקבל קצבת נכות כללית ונקבעה לו נכות בשיעור של 60 אחוז לפחות על ידי המוסד לביטוח לאומי.
- המבוטח לא מקבל קצבת נכות, אך נקבעה לו נכות בשיעור של 75 אחוז לפחות על ידי המוסד לביטוח לאומי והוא עונה על שני התנאים להלן:
- המבוטח לא מקבל מהמוסד לביטוח לאומי קצבה מיוחדת לנפגעי עבודה ולא מקבל תשלום עבור עזרה אישית או טיפול בבית לפי חוק כזה או אחר.
- ההכנסה החודשית של המבוטח מעבודה לא עולה על פי חמישה מהשכר הממוצע. נכון לשנת 2017, התקרה היא 48365 שקלים.
- המבוטח לא מקבל הטבות כאלו ואחרות במסגרת גמלת ניידות, אלא אם כן נקבעה לו מוגבלות בניידות בשיעור של 100 אחוז על ידי ועדה רפואית מטעם משרד הבריאות או שהוא זקוק לכיסא גלגלים ומשתמש בו או שהוא מרותק למיטה. בנוסף אם המבוטח הוא בעל רכב, הוא יהיה זכאי לקבלת קצבת שירותים מיוחדים אך ורק אם תיקבע לו נכות של 100 אחוז לפחות.
האם ישנם מבוטחים שמקבלים את הקצבה ללא קשר לתאונות דרכים?
כיצד קובעים את שיעורי הקצבה?
נכון ל-2017, מי שנזקק לעזרה רבה בביצוע רוב פעולות היומיום במשך רוב שעות היממה או מי שזקוק להשגחה מתמדת, זכאי לקצבת שירותים מיוחדים בשיעור של 50 אחוז – 1095 שקלים. בנוסף תשולם לו תוספת של 306 שקלים לקצבה.
שלבי תהליך מימוש הזכות
בשלב הראשון יש להגיש את התביעה לקבלת קצבה. את התביעה ניתן להגיש במקביל להגשת התביעה לקבלת קצבת נכות כללית או רק לאחר שנקבעה נכות רפואית באופן טלפוני במספר *3928. לאחר שהתביעה הוגשה, המוסד לביטוח לאומי ישלח למבוטח זימון להתייצב בפני ועדה רפואית.
בגדול בסיום הבדיקה, הרופא יסכם את הממצאים ויקבע עד כמה חמורה התלות של המבוטח בזולת. בהתאם לרמת התלות יקבע פקיד התביעות של המוסד לביטוח לאומי את שיעור קצבת השירותים המיוחדים. גם כאן ישנם מקרים יוצאי דופן שחשוב להזכיר שכן לעתים יהיה צורך לבצע בדיקת תלות בביתו של התובע על ידי איש מקצוע. בסיום כל הבדיקות הדרושות, ההודעה על ההחלטה בעניינו של המבוטח תישלח אליו בדואר.
