ועדה רפואית של ביטוח לאומי

באופן עקרוני נפגעי תאונות דרכים המעוניינים לקבל פיצוי בגין נזקי גוף, צריכים להגיש את התביעות שלהם נגד חברת הביטוח שביטחה את הרכב המעורב בתאונה. יחד עם זאת, ישנם מקרים לא מעטים שבהם הנפגע צריך לפנות גם למוסד לביטוח לאומי.

הכוונה היא בעיקר למקרים שבהם התאונה הוגדרה כתאונת עבודה ולמקרים שבהם בעקבות התאונה הנפגע נותר עם נכות. כל אדם שלאחר תאונת דרכים או תאונה כלשהי אינו יכול לעבוד, רשאי להגיש תביעה לקבלת פיצוי מהמוסד לביטוח לאומי.

הכוונה היא הן לאנשים שלא יכולים להמשיך לעבוד במקצוע שבו עבדו לפני התאונה והן לאנשים שכבר לא יכולים לעבוד באותו היקף משרה שבו עבדו לפני התאונה. כך לדוגמה ישנם אנשים שהיו רגילים לשבת מול המחשב במשך שמונה שעות מדי יום ואף יותר מכך ובעקבות פציעה חמורה בגב, נבצר מהם לשבת ברציפות יותר משעה או שעתיים. יתרה מכך, ישנם אנשים שלאחר התאונה נמצאים במצב שבו הם כלל לא יכולים לעבוד, כלומר לא בעבודה הרגילה שלהם ולא בשום עבודה אחרת.

מה הוא התפקיד של הוועדה הרפואית?

התפקיד של הוועדה הרפואית הפועלת מטעם המוסד לביטוח לאומי הוא לקבוע האם אכן המבוטח סובל מנכות ולהעריך את הפגיעה ברמת התפקוד שלו. גובה אחוזי הנכות ישפיע במידה רבה על גובה הפיצויים שיקבל הנפגע ועל הזכויות שיגיעו לו בהמשך החיים.

הוועדה הרפואית מורכבת ממזכיר ישיבה ומרופא מומחה, שתחום המומחיות שלו קשור לאופי הפגיעה ממנה סובל המבוטח. בדרך כלל מדובר ברופא נוירולוג או אורתופד וכן יתכן שיהיה מדובר בפסיכיאטר, כיוון שלא אחת נפגעי תאונות דרכים סובלים מנזקים נפשיים.

אם המבוטח סובל ממספר ליקויים, יתכן בהחלט שיהיה צורך לערב יותר מרופא אחד ובמקרים שבהם יתברר כי ישנו צורך בהתייחסות לליקויים נוספים, מעבר לאלו שלשמם התכנסה הוועדה, יתכן שהמבוטח יזומן להופיע בפני וועדה רפואית נוספת בהמשך.

הרופא היושב בוועדה צריך לקבוע מאילו ליקויים רפואיים סובל המבוטח ולתרגם אותם על סמך מידת החומרה שלהם לאחוזי נכות רפואית, בהתאם לספר המבחנים שבתקנות המוסד לביטוח לאומי.

חשוב מאוד להבין כי הוועדה הרפואית לא מעניקה טיפולים רפואיים אלא עוסקת באבחון רפואי ותפקודי ובקביעת אחוזי נכות בלבד. לרופא היושב בוועדה אין סמכות חוקית לדון בסוג או אופי הטיפולים הרפואיים להם זקוק המבוטח ולפיכך אין כל טעם לבקש בקשות כאלו ואחרות הקשורות לטיפולים רפואיים.

ערעור על החלטת הוועדה הרפואית

במקרים רבים אחוזי הנכות שנקבעו למבוטח אינם תואמים את מצבו הריאלי. במקרים שבהם המבוטח לא שבע רצון מאחוזי הנכות שנקבעו לו, באפשרותו להגיש ערעור על החלטות הוועדה. זאת כל עוד נפסקו לו פחות מ-80 אחוזי נכות. את הערר על המבוטח לשלוח בכתב לסניף הביטוח הלאומי הקרוב למקום מגוריו, בצירוף הנימוקים הרלוונטיים, תוך 60 יום מהמועד שבו קיבל את ההודעה הכתובה בדבר ההחלטה.

כמו כן ניתן לערער על דרגת אי-הכושר שנקבעה למבוטח, כל עוד נקבעה לו דרגה שלא עולה על 74 אחוזים וכן ניתן להגיש ערעור אם התקבלה החלטה שהמבוטח לא איבד כלל את כושר ההשתכרות שלו. ההחלטה של הוועדה לערעורים היא סופית וניתן לפיכך לערער עליה לפני בית הדין האזורי לעבודה אך ורק בשאלות חוקיות.

הכוונה היא לכך שלא ניתן לטעון שהשיקולים הרפואיים היו שגויים אך ניתן למשל לטעון כי לא ניתן די זמן למבוטח להציג את המקרה שלו, כי חברי הוועדה התעלמו מהמסמכים שהציג בפניהם ועוד.